様式第12号（第14条関係）

清　算　結　了　届　出　書

年　　月　　日

　　　兵庫県知事　様

届出者　住所

氏名

　　特定非営利活動促進法第32条の３の規定により、特定非営利活動法人　　　　　　　　　の解散に係る清算が結了しましたので届け出ます。